Formulaire de référence en orthodontie

Nom du patient :

Date de naissance :

Numéro de téléphone :

Nom du parent :

Manque d'espace/chevauchement

Excès d'espace

Mainteneur espace

Construction maxillaire

Articulé croisé

Béance occlusale

Classe II

Classe III

Absences congénitales

Esthétique

Dents incluses

Informations supplémentaires :

Fichier :

Communication :

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Le patient communiquera avec vous

Signature du référent :